ASKEP Leukimia

BAB II

KONSEP DASAR MEDIS

A.    Pengertian

Leukemia merupakan penyakit akibat terjadinya proliferasi (pertumbuhan sel imatur) sel leukosit yang abnormal ganas, serta sering disertai adanya leukosit dengan jumlah yang berlebihan, yang dapat menyebabkan terjadinya anemia trombositopenia. (Hidayat, 2006)

Leukemia merupakan penyakit akibat proliferasi (bertambah banyak atau multiplikasi) patologi dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal. (Nursalam, 2005).

Leukemia adalah proliferasi tak teratur atau akumulasi sel-sel darah putih dalam sumsum tulang, menggantikan elemen-elemen sumsum normal. (Baughman, 2000, hal : 336).

Leukemia merupakan proliferasi patologis dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal. (Ngastiyah, 1997).

Leukemia adalah proliferasi sel darah putih yang masih imatur dalam jaringan pembentuk darah. (Suriadi, 2006).

Jadi dapat disimpulkan bahwa leukemia adalah penyakit akibat terjadinya proliferasi sel leukosit yang abnormal dan ganas serta sering disertai adanya leukosit jumlah yang berlebihan dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal.

B.     Jenis-jenis Leukimia

Leukemia dibagi menjadi beberapa jenis diantaranya yaitu:

1.      Leukimia Mielositik Akut (LMA)

LMA disebut juga leukemia mielogenus akut atau leukemia granulositik akut (LGA) yang dikateristikkan oleh produksi berlebihan dari mieloblast. LMA sering terjadi pada semua usia, tetapi jarang terjadi pada anak-anak. Mieloblast menginfiltrasi sumsum tulang dan ditemukan dalam darah. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya anemia, perdarahan, dan infeksi, tetapi jarang disertai keterlibatan orang lain.

2.      Leukemia Limfositik Akut (LLA)

LLA sering menyerang pada masa anak-anak dengan presentase 75%-80%. LLA menginfiltrasi sumsum tulang oleh sel limfoblastik yang menyebabkan anemia, memar (trombositopeni), dan infeksi (neutropenia). Limfoblast biasabya ditemukan dalam darah tepid an selalu ada di sumsum tulang, hal ini mengakibatkan terjadinya limfadenopati, splenomegali, dan hepatomegali, tetapi 70% anak dengan leukemia limfatik akut kini bisa disembuhkan.

3.      Leukemia Limfositik Kronis (LLK)

LLK terjadi pada manula dengan limfadenopati generalisata dan peningkatan jumlah leukosit disertai limfositosis. Perjalanan penyakit biasanya jinak dan indikasi pengobatan adalah hanya jika timbul gejala.

4.      Leukemia Mielositik Kronis (LMK)

LMK sering juga disebut leukemia granulositik kronik (LGK), gambaran menonjol adalah:

a.       Adanya kromosom Philadelphia pada sel-sel darah. Ini adalah kromosom abnormal yang ditemukan pada sel-sel sumsum tulang.

b.      Krisis blast fase yang dikateristikkan oleh proliferasi tiba-tiba dari jumlah besar mieloblast.

(Price,1999)

C.    Anatomi Dan Fisiologi

System sirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan makanan dan oksigen dari traktus digestivus dan dari paru-paru ke sel-sel tubuh. Selain itu system sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa-sisa metabolism dari sel-sel ke ginjal, paru-paru dan kulit yang merupakan tempat ekskresi sisa-sisa metabolism.

Organ-organ system sirkulasi mencakup jantung, pembuluh darah dan darah.

1.         Jantung

                       Adalah organ berongga, terletak di mediastinum diantara kedua paru-paru didalam rongga dada diatas diafragma. Fungsinya adalah memompa darah kaya oksigen kedalam system arteri (yang membawanya ke sel-sel) dan menampung darah dari system vena dan meneruskannya ke paru untuk reoksigenasi. Fungsi arteri, kapiler, veba, dan pembuluh limfe adalah membawa darah kedalam sel di seluruh tubuh.

2.         Pembuluh darah

a.       Arteri (pembuluh nadi)

Arteri meninggalkan jantung pada ventrikel kiri dan kanan.

b.      Kapiler (pembuluh rambut)

Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil yang berasal dari cabang terhalus dari arteri sehingga tidak Nampak, kecuali dibawah mikroskop. Kapiler membentuk anyaman diseluruh jaringan tubuh, kapiler selanjutnya bertemu satu dengan yang lain menjadi pembuluh darah yang lebih besar yang disebut vena.

c.       Vena (pembuluh darah balik)

Vena membawa darah kotor kembali ke jantung.

d.      Darah

Darah merupakan bentuk jaringan ikat khusus, terdiri dari elemen berbentuk yaitu sel-sel darah dan trombosit dan suatu substansi interseluler cair yaitu plasma darah. Ada dua jenis utama sel-sel darah yang digambarkan menurut penampilannya dalam keadaan segar tanpa pulasan yaitu darah merah (eritrosit) dan sel darah putih (leukosit). (Leeson. 1997, hal : 134).

Proses pembentukan sel darah (hemopoesis) terdapat tiga tempat, yaitu:

1)      Sumsum tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah:

a)            Tulang vertebrae

b)            Sternum (tulang dada)

c)            Costa (tulang iga)

d)           Hepar

Merupakan kelenjar terbesar dari beberapa kelenjar pada tubuh manusia.

2)      Limpa

Limpa terletak di bagian kiri atas abdomen. Limpa berbentuk setengah bulan berwarna kemerahan. Limpa adalah organ berkapsula dengan berat normal 100-150 gr. Limpa mempunyai dua fungsi yaitu sebagai organ limfoid dan megafosit material tertentu dalam sirkulasi darah merah yang rusak.

Fungsi darah secara umum terdiri atas:

ü    Sebagai alat pengangkut

Yaitu mengambil oksigen atau zat pembakaran dari paru-paru untuk diedarkan ke seluruh jaringan tubuh, mengangkut CO2 dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-paru, mengambil zat-zat makanan dari usus halus untuk diedarkan dan dibagikan keseluruh jaringan tubuh atau alat tubuh, mengangkat atau mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal.

ü    Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan bibit penyakit dan racun yang akan membinasakan tubuh dengan perantaraan leukosit, antibody, atau zat-zat anti racun.

ü    Menyebarkan panas ke seluruh tubuh

Darah terdiri dari dua bagian yaitu:

v  Eritrosit

Erittosit atau sel darah merah merupakan sel yang telah berdifensiasi jauh dan mempunyai fungsi khusus untuk transport oksigen. Eritrosit berbentuk seperti cakram-bikonkaf dan bila dilihat pada bidang datar bentuknya bundar. Sel-sel darah merah bersifat elastic dan mempunyai kemampuan berubah bentuk. Sel darah merah berdiameter 7,6 mikrometer dan tebalnya 1,9 mikrometer. Jumlah eritrosit pada laki-laki terdapat 5-5,5 juta per milimeterkubik, pada wanita 4,5-5 juta per millimeter kubik. Eritrosit berwarna kuning kemerah-merahan karena didalamnya mengandung suatu zat yang disebut hemoglobin. Warna ini akan bertambah merah jika didalamnya banyak mengandung O2. Fungsi dari eritrosit adalah mengikat O2 dari paru-paru untuk diedarkan ke seluruh tubuh dan mengikat CO2 dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan melalui paru-paru.

v  Trombosit

Merupakan benda-benda kecil yang betuk dan ukurannya bermacam-macam, ada yang bulat dan ada yang lonjong. Warnanya putih dengan jumlah normal 150.000 – 450.000 mm3. Trombosit memegang peranan penting dalam pembekuan darah juka kurang dari normal. Apabila timbul luka darah tidak lekas membeku sehingga timbul perdarahan terus menerus. Proses pembekuan darah dibantu oleh suatu zat yaitu Ca2+ dan fibrinogen. Fibrinogen mulai bekerja apabila tubuh mendapat luka. Jika tubuh terluka darah akan keluar, trobosit pecah dan akan mengeluarkan zat yang disebut trombokinase. Trombokinase akan bertemu dengan protombin dengan bantuan Ca2+ akan menjadi thrombin. Thrombin akan bertemu dengan fibrin yang merypakan benang-benang halus, bentuk jaringan yang tidak teratur letaknya yang akan menahan sel darah, dengan demikian akan terjadi pembekuan.

v  Leukosit

Sel darah yang bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantara kaki palsu (pseudopodia) mempunyai macam-macam inti sel sehingga dapat dibedakan berdasarkan inti sel. Leukosit berwarna bening (tidak berwarna). Banyaknya kira-kira 4000-11000/mm3.

Leukosit berfungsi sebagai serdadu tubuh yaitu membunuh dan memakan bibit penyakit atau bakteri yang masuk kedalam jaringan tubuh yaitu jaringan retikulo endotel system, fungsi yang lain sebagai pengangkut, dimana leukosit mengangkut dan membawa zat lemak dari dinding usus melalui limpa dan pembuluh darah. Ada golongan utama leukosit yaitu agranular dan granular.

§   Leukosit agranular mempunyai sitoplasma yang tampak homogeny dan intinya berbentuk bulat. Ada dua jenis leukosit agranular:

o    Limfosit

Adalah leukosit mononuclear lain dalam darah yang memiliki inti bulat dan oval yang dikelilingi oleh pinggiran sitoplasma sempit berwarna biru yang mengandung sedikit granula. Bentuk kromatin inti saraf dengan jala-jala yang berhubungan didalam. Limfosit bervariasi dalam ukuran dari kecil (7-10 mikrometer) sampai besar seukuran granulosit dan tampaknya berasal dari sel induk pluripotensial didalam sumsum tulang dan bermigrasi ke jaringan limfoid lain termasuk kelenjar getah bening, lien, timus dan permukaan mukosa traktus gastrointestinal dan traktur respiratorius.

Terdapat 2 jenis limfosit yaitu limfosit T bergantung pada timus, limfosit T bermigrasi dari kelenjar timus ke jaringan limfoid lain. Sel ini secara khas ditemukan pada parakorteks kelenjar getah bening dan lembaran limfoid periarteriola dari pulpa putih lien. Limfosit T bertanggung jawab atas respon kekebalan selular melalui pembentukan sel yang reaktif antigen. Sedangkan limfosit B tersebar dengan folikel-folikel kelenjar getah bening, lien, dan pita-pita medulla kelenjar getah bening. Limfosit B jika dirangsang dengan semestinya akan berdifensiasa menjadi sel-sel plama yang menghasilkan immunoglobulin, sel ini bertanggung jawab atas respon kekebalan humoral.

o    Monosit

Monosit lebih besar dari pada neutrofil dan memiliki inti monomorfik yang relative sederhana. Intinya terlipat atau berlekuk dan kelihatan berlobus dengan lipatan seperti otak. Sitoplasma kelihatan lebih banyak dibandingkan dengan intinya dan menyerap warna biru keabuan yang tidak terlalu nyata, granulanya tersebar merata. Diferensiasi pematangan dan pelepasan monosit terjadi lebih dari 24 hari, suatu periode yang lebih lama dari granulosit.

Monosit meninggalkan sirkulasi dan menjadi makrofag dan menjadi makrofag jaringan serta merupakan bagian dari system monosit-makrofag. Monosit mempunyai fungsi fagosit, membuang sel-sel cedera dan mati, fragmen-fragmen sel dan mikroorganisme.

§   Leukosit granular

        Leukosit ini mengandung granula spesifik (dalam keadaan hidup berupa tetesan setengah cair) dalam sitoplasmanya dan mempunyai inti yang memperlihatkan banyak variasi dalam bentuknya. Ada 3 jenis leukosit granular:

o    Neutrofil

        Neutrofil merupakan system pertahanan tubuh primer melawan infeksi bakteri, metode pertahanannya adalah proses fagositosis.

o    Eosinofil

        Eosinofil mempunyai fungsi fagosit lemah yang tidak dipahami secara jelas. Eosinpfil kelihatannya berfungsi pada reaksi antigen, antibody dan meningkat pada serangan asma, reaksi obat-obatan, dan investasi parasit tertentu.

o    Basofil

        Basofil membawa heparin, faktor-faktor pengaktifan histamine dan trombosit dalam granula-granulanya untuk menimbulkan peradangan pada jaringan. Fungsi yang sebenarnya tidak diketahui dengan pasti. Kadar basofil yang meningkat (basofilia) ditemukan pada gangguan proliferasi dari sel-sel pembentuk darah.

v  Plasma darah

Bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah warna bening kekuningan hampir 90% plasma darah terdiri dari:

o      Fibrinogen yang berguna dalam proses pembekuan darah.

o      Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium, dan lain-lain yang berguna dalam metabolism dan juga mengadakan osmotic).

o      Protein darah (albumin dan globulin) meningkatkan viskositas darah dan juga menimbulkan tekanan osmotic untuk memelihara keseimbangan cairan dalam tubuh.

o      Zat makanan (zat amino, glukosa lemak, mineral dan vitamin).

o      Hormone yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh.

o      Antibody atau anti toksin.

(Pearce, 1998)

D.    Etiologi dan Predisposisi

Terjadinya leukemia banyak hal yang memepengaruhi diantaranya:

1.      Factor eksogen

a.       Radiasi, khususnya yang mengenai sumsum tulang, kemungkinan leukemia meningkat pada penderita yang diobati dengan radiasi atau kemoterapi.

b.      Zat kimia, seperti benzene, arsen, kloramfenikol, fenilbutazone, dan agen anti neoplastik. Terpapar zat kimia dapat menyebabkan dysplasia sumsum tulang belakang, anemia aplastik dan perubahan kromosom yang akhirnya dapat menyebabkan leukemia.

c.       Infeksi virus, pada awal tahun 1980 diisolasi virus HTLV-1 (Human T Leukemia Virus) dari leukemia limfoma kuliat dan sejak itu diisolasi dari sample serum penderita leukemia sel T.

2.      Factor endogen

a.       Bersifat herediter, insiden meningkat pada beberapa penyakit herediter seprti sindrom down mempunyai insiden leukemia akut 20 kali lipat dan riwayat leukemia keluarga. Insiden leukemia lebih tinggi dari saudara kandung anak-anak yang terserang, dengan insiden yang meningkat sampai 20% pada kembar monozigot.

b.      Kelainan genetic, mutasi genetic dari gen yang mengatur sel darah yang tidak diturunkan.

(Price, 2006 : 248)

E.     Patofisiologi

Leukemia adalah jenis gangguan pada system hemapoetik yang fatal dan terkait dengan sumsum tulang dan pembuluh limfe ditandai dengan tidak terkendalinya proliferasi dari leukosit. Jumlah besar dari sel pertama-tama menggumpal pada tempat asalnya (granulosit dalam sumsum tulang, limfosit didalam limfe node) dan menyebar ke organ hematopoetik dan berlanjut ke organ yang lebih besar sehingga mengakibatkan hematomegali dan splenomegali.

Limfosit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer serta mangganggu perkembangan sel normal. Akibatnya, hematopoesis normal terhambat, mengakibatkan penurunan jumlah leukosit, eritrosit, dan trombosit. Eritrosit dan trombosit jumlahnya dapat rendah atau tinggi tetapi selalu terdapat sel imatur.

Proliferasi dari satu jenis sel sering mengganggu produksi normal sel hematopoetik lainnya dan mengarah ke pembelahan sel yang cepat dan sitopenia atau penurunan jumlah. Pembelahan dari sel darah putih meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi karena penurunan imun.

Trombositopenia mengakibatkan perdarahan yang dinyatakan oleh ptekie dan ekimosis atau perdarahan dalam kulit, epistaksis atau peradarahan hidung, hematoma dalam membrane mukosa, serta perdarahan saluran cerna dan saluran kemih. Tulang mungkin sakit dan lunak yang disebabkan oleh infark hidung.

                        (Long, 1996 : 704)

F.     Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala awal leukemia dapat termasuk demam, anemia, perdarahan, kelemahan, nyeri tulang atau sendi dengan atau tanpa pembengkakan. Purpura merupakan hal yang umum serta hepar dan lien membesar. Jika terdapat infiltrasi ke dalam susunan saraf pusat dapat ditemukan tanda meningitis. Cairan serebrospinal mengandung protein yang meningkatkan dan glukosa yang menurun.

Tampaknya juga terdapat beberapa hubungan antara leukemia dan sindrom down (mongolisme):

1.      Pucat

2.      Malaise

3.      Keletihan (letargi)

4.      Perdarahan gusi

5.      Mudah memar

6.      Petekie dan ekimosis

7.      Nyeri abdomen yang tidak jelas

8.      Berat badan turun

9.      Iritabilitas

10.  Muntah

11.  Sakit kepala (pusing)

(Hidayat, 2006 : 45)

G.    Penatalaksanaan

1.      Tranfusi darah

Diberikan jika kadar Hb kurang dari 6 gr%. Pada trombositopeni yang berat dan perdarahan yang massif dapat diberikan tranfusi trombosit.

2.      Kortikosteroid seperti prednisone, kortison, deksametason dan sebagainya. Setelah dicapai remisi (sel kanker sudah tidak ada lagi dalam tubuh dan gejala klinik membaik), dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.

3.      Sitostatika bentuk terapi utama adalah kemoterapi dengan kombinasi: vinkristine, asparaginase, prednisone, untuk terapi awal dan dilanjutkan dengan kombinasi mercaptopurine, metotrexete, vincristine, dan predniso untuk pemeliharaan. Radiasi untuk daerah kraniospinal dan injeksi intratekal obat kemoterapi dapat membantu mencegah kekambuhan pada system saraf pusat.

Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang bebas hama).

4.      Imunoterapi merupakan cara pengobatan yang baru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia yang cukup rendah (105-106), imunoterapi diberikan. Pengobatan yang spesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Crynae bacterium dan dimaksudkan agar terbentuk antibody yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi.

5.      Transpantasi sumsum tulang.

(Ngastiyah, 2005)

H.    Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan pemeriksaan darah tepi

dan pemeriksaan sumsum tulang.

1.       Pemeriksaan darah tepi

Pada penderita leukemia jenis LLA ditemukan leukositosis (60%) dan kadang-kadang leukopenia (25%).48 Pada penderita LMA ditemukan penurunan eritrosit dan trombosit.31 Pada penderita LLK ditemukan limfositosis lebih dari 50.000/mm3, 48 sedangkan pada penderita LGK/LMK ditemukan leukositosis lebih dari 50.000/mm3.

2.      Pemeriksaan sumsum tulang

Hasil pemeriksaan sumsum tulang pada penderita leukemia akut ditemukan keadaan hiperselular. Hampir semua sel sumsum tulang diganti sel leukemia (blast), terdapat perubahan tiba-tiba dari sel muda (blast) ke sel yang matang tanpa sel antara (leukemic gap). Jumlah blast minimal 30% dari sel berinti dalam sumsum tulang.20 Pada penderita LLK ditemukan adanya infiltrasi merata oleh limfosit kecil yaitu lebih dari 40% dari total sel yang berinti. Kurang lebih 95% pasien LLK disebabkan oleh peningkatan limfosit. Sedangkan pada penderita LGK/LMK ditemukan keadaan hiperselular dengan peningkatan jumlah megakariosit dan aktivitas granulopoeisis. Jumlah granulosit lebih dari 30.000/mm3.

I.       Komplikasi

Leukemia dapat menyebabkan berbagai komplikasi, diantaranya yaitu:

1.     Gagal sumsum tulang (Bone marrow failure). Sumsum tulang gagal memproduksi sel darah merah dalam jumlah yang memadai, yaitu berupa:

·      Lemah dan sesak nafas, karena anemia(sel darah merah terlalu sedikit)

·       Infeksi dan demam, karena berkurangnya jumlah sel darah putih

·      Perdarahan, karena jumlah trombosit yang terlalu sedikit.

2.    Infeksi. Leukosit yang diproduksi saat keadaan LGK adalah abnormal, tidak menjalankan fungsi imun yang seharusnya. Hal ini menyebabkan pasien menjadi lebih rentan terhadap infeksi. Selain itu pengobatan LGK juga dapat menurunkan kadar leukosit hingga terlalu rendah, sehingga sistem imun tidak efektif.

3.    Hepatomegali (Pembesaran Hati). Membesarnya hati melebihi ukurannya yang normal.

4.    Splenomegali (Pembesaran Limpa). Kelebihan sel-sel darah yang diproduksi saat keadaan LGK sebagian berakumulasi di limpa. Hal ini menyebabkan limpa bertambah besar, bahkan beresiko untuk pecah.

5.    Limpadenopati. Limfadenopati merujuk kepada ketidaknormalan kelenjar getah bening dalam ukuran konsistensi, ataupun jumlahnya.

6.    Kematian

J.      Epidemiologi

ALL (Acute Lymphoid Leukemia) adalah insiden paling tinggi terjadi pada anak-anak yang berusia 3 dan 5 tahun. Anak perempuan menunjukkan prognosis yang lebih baik daripada anak laki-laki. Anak kulit hitam mempunyai frekuensi remisi yang lebih sedikit dan angka kelangsungan hidup (survival rate) rata-rata yang juga lebih rendah. ANLL (Acute Non Lymphoid Leukemia) mencakup 15% sampai 25% kasus leukemia pada anak. Resiko terkena penyakit ini meningkat pada anak yang mempunyai kelainan kromosom bawaan seperti Sindrom Down. Lebih sulit dari ALL dalam hal menginduksi remisi (angka remisi 70%). Remisisnya lebih singkat pada anak-anak dengan ALL. 50% anak yang mengalami pencangkokan sumsum tulang memiliki remisi berkepanjangan.

Di Afrika, 10-20% penderita LMA memiliki kloroma di sekitar orbita mata. Di Kenya, Tiongkok, dan India, LMK mengenai penderita berumur 20-40 tahun. Pada orang Asia Timur dan India Timur jarang ditemui LLK.

K.    Prognosis

Pasien yang diperkirakan memiliki prognosis baik, berusia lebih muda, terdapat massa di mediatinum, hitung leukosit <30.000/mm1, subtype L1, imunotipe sel T, tidak adanya kromosom Philadelphia dan sitogenetik normal.

Pasien yang memiliki factor prognosis baik, angka kesembuhan 50-70%, pasien yang memiliki factor prognosis buruk, angka kesembuhan 10-30%.